このページをプリントして必要事項をご記入の上ファックス, 郵便書簡でお送
りください。
国際郵便為替でお支払いの方は同封して下さい。
注文書
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| お客様番号（お持ちの方はご記入下さい。） |
お名前
（漢字） |
| ふりがな |
| お名前（ローマ字） |
| クレジットカード(丸で囲んでください。） ＶＩＳＡ
ＭＡＳＴＥＲＣＡＲＤ ＡＭＥＸ |
| クレジットカード番号 |
| 有効期限
月 年 （例／ 07月 2006年） |
| ご署名 |
| 郵便番号 ・ |
| ご住所その１ |
| ふりがな |
ご住所その2
（アパート、マンション名も含む。） |
| ふりがな |
| 電話番号 |
| ファックス電話番号 |
| Ｅ−ｍａｉｌアドレス |
ご注文の商品名、コード、番号、内容、個数サービス、などご記入くださ
い。
確認事項を了承の上、以上の購入代行、サービス代行を申し込みます。私は１８歳以上で
す。
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NEW YORK DAIKOU SERVICE P.O.BOX 20373 Greeley
Square
Station New York, N.Y. 10001-0004 U.S.A
ファックス電話番号: 001-010-1-212-414-7742 電話番号:
001-010-1-212-505-8800 |